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2021 08/16 07:54:40 珠江商报A6

顺德区社保局多措并举做好医保精细化管理

上半年12家药店被取消医保定点资格

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   文/珠江商报记者黄文静 通讯员潘俊旸
    
    大数据分析排查、医疗专家评审病历、联合职能部门强化监管……为保障医保基金的安全、合理使用,今年上半年,顺德区社保局多措并举,对区内52家定点医疗机构,91家限刷社保卡诊所,967家定点零售药店强化协议管理,维护参保人切身利益。
    记者了解到,今年1-6月,顺德区社保局查处各定点医疗机构违约宗数共3237宗,追回违约费用并处罚违约金达129万元;对174间违约定点药店作出暂停PSAM卡使用1个月的处理,对12家严重违约的药店取消医保定点资格。
    
    定点医疗机构:
    多维检查与专项整治并行

    顺德区社保局通过构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控相结合的检查模式,优化定点医疗机构的日常监管,切实提升医保协议管理的精细化水平。
    区社保局日常通过检查医院医保业务资料、聘请第三方抽查住院病历、使用智能审核系统实时监测,顺德区社保局发现部分医院存在医疗服务项目超标准收费、收费项目对应错误、药品和耗材重复核报、项目治疗与医嘱不相符等违约问题进行查处,追回违规费用并处罚违约金25万元,同时要求各定点医疗机构针对问题落实整改,举一反三加强医保内控监管,杜绝问题的再次发生。
    为针对性整治违规问题,顺德区社保局开展包括分析住院麻醉项目收费明细数据、核查受限药品使用情况、抽取可疑病例进行病历评审、夜间突击查房等专项行动,上半年共查处相关违约行为1814宗,根据服务协议追回违规费用并处罚违约金达45万元。
    为加大监管力度,顺德区社保局会同市医保局顺德分局,开展多次联合检查行动。此外,顺德区社保局坚持问题导向,通报分析各定点医疗机构的年度考核情况,要求各医疗机构查缺补漏,加强医保内部管理。
    
    定点药店:
    多管齐下坚决处理违约行为

    
    顺德区社保局积极开展常态化巡查,同时与市医保局顺德分局加强联动检查,保持对定点药店严格监管的高压态势。
    上半年,区社保局各镇街社保办事处积极开展日常巡查,检查定点药店共128家;同时,区社保局业务科室还聚焦可疑问题,针对性现场检查定点药店共79家。通过多轮滚动巡查,发现售卖非药品、购药小票归档不规范、未悬挂定点药店牌匾等违约行为,共处理39家违约定点药店,其中10家取消医保定点资格。
    在日常监管中,顺德区社保局联合市医保局顺德分局,通过分析社保卡数据锁定可疑药店,开展突击检查,发现有9家药店利用社保卡套取现金。根据服务协议,相关药店均被取消医保定点资格。
    在前期市医保局顺德分局开展对定点药店全覆盖检查的基础上,顺德区社保局联合该局再重点抽取其中102家药店进行复检。


    案例
    药店易主后仍延用原药店医保定点资格,拆牌收卡!

    4月19日,顺德区社保局会同市医保局顺德分局开展联合检查时发现,原属医保定点的佛山市XX药业有限公司顺德八分店已易主经营,现药店实际经营人为佛山市XX药业连锁有限公司XX分店,但仍延用原药店的定点招牌和PSAM卡,且该易主后的药店并不具备医保定点资格。检查人员立即拆除了该药店的定点零售药店标识牌,回收PSAM卡,并当场进行记录,对药店工作人员开展教育。